Aktuellt för psykoterapi

0
 

Remissyttrande om sjukvårdsupphandling
RPC:s remissyttrande över betänkandet Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster (SOU 1999:149) skrevs till utsatt tid 30/6 av Juanita Forssell och mig. Eftersom vi tidigare sänt utförliga synpunkter till utredningen (se INSIKTEN 1999:4) hade vi sett fram emot vad de skulle komma fram till. På många punkter har vi fortfarande erfarenheter och synpunkter som inte beaktats, se remissyttrande här bredvid.

Konkurrensverket uttalade sig redan 1995 beträffande bristande konkurrensneutralitet från landstingens sida när det gäller inköp av psykoterapi från privatpraktiserande psykoterapeuter (se RPC:s remissyttrande). I sitt yttrande över utredningen återkommer Konkurrensverket till detta. I verkets nyhetsbrev 2000:4 står ”I betänkandet framförs att när en myndighet upphandlar varor och tjänster är myndigheten som regel inte att betrakta som ett företag i konkurrenslagens mening. Enligt Konkurrensverkets mening är denna slutsats, som innebär att konkurrenslagen normalt inte skulle vara tillämplig i detta fall, för långtgående eller felaktig. Det finns konkurrensbegränsande ageranden av offentliga inköpare som kan prövas utifrån konkurrenslagen”. 

Regeringens proposition 1999/2000 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården
I juni överlämnade regeringen denna viktiga proposition till riksdagen, där den ska behandlas under hösten. Här finns flera bra förslag. Handlingsplanen ska årligen följas upp av Socialstyrelsen. Primärvården ska utvecklas, stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa och psykiskt funktionshinder ska förbättras och mångfalden av vårdgivare ska öka inom vård och omsorg. 

Beträffande den psykiska ohälsan avser man att med hjälp av tidiga insatser reducera framtida funktionsnedsättningar. Man för också ett resonemang om att det psykiatriska sjukdomsbegreppet är otydligt. Att lida av nedstämdhet, trötthet och oro inför många reella problem i vår tid kan snarare betraktas som normalt och ett tecken på psykisk hälsa och frågan är när friskt övergår i sjukt. Men den stora förekomsten av dessa tillstånd bör tas som utgångspunkt för bedömning av behovet att arbeta förebyggande. 

Man poängterar särskilt stöd till ökad kunskapsutveckling inom primärvård och äldrevård och ska där satsa medel för lokala FoU-centra för landsting och kommuner tillsammans. Andra områden som ska förstärkas är informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning för att medborgarna ska få god information om vården och för att främja vårdens effektivitet. Man pekar på att information om sjukvårdens prestationer, effekter och kostnader är bristfällig, särskilt inom psykiatrin, primärvården och den öppna vården.

Även om det inte tydligt står något alls om psykoterapi eller psykologiska kunskapers värde inom hälso- och sjukvården, vilket är en miss, finns det nu en plan som ger möjlighet att föra fram och bidra med dessa kunskaper lokalt där de borde vara en stor tillgång. De behövs i högsta grad på de områden som ska utvecklas mest, för barn och ungdomar och äldre med psykisk ohälsa, för psykiskt funktionshindrade och inom primärvården. 

Man tar också upp att man ska klargöra förutsättningarna för samverkan mellan offentligt och privat producerad hälso- och sjukvård sedan man under hösten 2000 behandlat betänkandena Klara spelregler SOU 1997:179 och Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster, SOU 1999:149. Vi får se vad det kan resultera i.

Hur tillämpa begreppen evidensbaserad medicin och kvalitetssäkring inom området psykoanalys och psykoanalytisk terapi?
Evidensbaserad medicin och kvalitetssäkring blir alltmer betydelsefulla styrmedel i den svenska sjukvården. Socialstyrelsen har redan utarbetat riktlinjer för behandling av en del kroppsliga sjukdomar och ska nu utarbeta riktlinjer för olika behandlingar inom psykiatrin. Efter kontakter med Socialstyrelsen fick vi i juni ett brev att RPC kommer att vara referensgrupp i detta arbete. Det är alltså hög tid att vi själva på allvar kommer fram till hur vi tycker att begreppen ska få ett innehåll som passar på vårt område och som bidrar till vetenskaplig kunskap som visar värdet av den psykoterapi vi arbetar med. 

Sektionen för Medicinsk Psykologi i Svenska Läkaresällskapet och tidskriften International Forum of Psychoanalysis hade inbjudit till ett arbetsseminarium om ovanstående frågor den 6/10. Deltagarantalet var mycket begränsat. RPC deltog med Gunnar Bohman, Ulla Grebo och Barbro Thormählen. Christer Sjödin, Svenska psykoanalytiska sällskapet inledningstalade. Därefter följde en rad korta, koncentrerade föredrag som man avser publicera i International Forum of Psychoanalysis. 

Johan Calltorp, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Västra Götaland, talade om begreppen evidensbaserad medicin, medicinsk revision och kvalitetssäkring. Han gav en kort översikt över utvecklingen fram till dagens situation samt vart vi är på väg. Det rent biomedicinska perspektivet håller sakta på att falla sönder eftersom sjukvården har behov av fler kunskapsperspektiv, t ex samhällsmedicin, ekonomi, social kunskap, psykologi, ekonomi och statvetenskap. Den offentliga finansieringen begränsas, mer försäkringar och aktiv prioritering kommer. Det blir också en växande mångfald, t ex vad gäller vårdgivare, vårdstrukturer och olikheter över  landet samt en ökande decentralisering. 

Eva Rosmark-Calltorp berättade sedan om erfarenheter från kollegiala granskningsgrupper och utbildning i medicinsk revision. 

Därefter talade Dan Stiwne om möjligheter och fallgropar för evidensbaserad psykoterapi (se artiklar i INSIKTEN 1998:4 & 5) och hur goda avsikter att snabbt föra ut forskningsresultaten i det kliniska arbetet och skapa kontakter mellan klinik och forskning verkar leda till en ovetenskaplig förenkling när det kommer till den praktiska tillämpningen. Metoder som utprovats på personer som särskilt utvalts för att de inte har andra diagnoser än den behandlingen gäller, rekommenderas sedan inom psykiatrin för många personer som tillsammans med den diagnos där behandlingen utprövats också har andra diagnoser – och för dem är metoden alltså inte prövad. Det här problematiseras sällan vare sig det gäller behandling med mediciner eller psykoterapeutiska behandlingar inom psykiatrin. Detta medför att man nu kan vara på väg att åstadkomma just det man ville åtgärda, dvs behandlingar som inte bygger på god utvärdering – och dessutom rekommendera sådana behandlingar som om de vore väl utprövade.  

Rolf Sandell talade om psykoterapeutisk behandlingsforskning med fokus på psykoanalytiska behandlingsresultat. De psykoterapier vi vet mest om är beteendeterapier, korta terapier, resultat på kort sikt samt terapier med patienter som bara har en diagnos och utförs och utforskas av personer som är utbildade i den särskilda metoden. Rolf berättade att när man i USA närmare börjat analysera de goda resultaten i väl kontrollerade studier av behandling av patienter med depression, generaliserad ångest och paniksyndrom med kognitiv beteendeterapi (KBT) respektive kognitiv terapi (KT), visade det sig att resultaten sade mycket litet om den situation klinikern inom psykiatrin befinner sig. Han beskrev en analys av ett antal respekterade kontrollerade undersökningar som genomsnittligt kunde beskrivas så här: Av 100 kliniskt deprimerade patienter togs 65 bort ur undersökningen på grund av samtidiga andra diagnoser. 7 föll bort ur behandlingen. 13 förbättrades inte. 5 återföll inom ett år. Av 100 kliniskt depressiva patienter återstod alltså 10 varaktigt förbättrade efter behandling med KBT/KT. Kan man säga att detta resultat är bra eller dåligt – och vilket underlag ger det egentligen psykiatrin för behandling av sina depressiva patienter? På liknande forskningsunderlag baseras nu många behandlingsrekommendationer och beslut om vårdresurser. Och är man inte forskningsmässigt väl orienterad, har man ingen möjlighet att värdera de resultat som förs fram som stöd för rätt val av behandling – och vilken vanlig klinikchef, politiker eller sjukvårdstjänsteman är så orienterad?       

Om man på detta sätt med korrekta forskningsmetoder kan visa att metoden ger goda resultat på kort sikt med väl utvalda patienter så vet man just detta, men vad säger det om bästa behandling av den största delen av psykiatrins deprimerade patienter som har för komplicerade tillstånd för att passa för den utforskade behandlingen?

Psykoanalytisk psykoterapi beforskas också och resultaten är uppmuntrande (se t ex INSIKTEN 1997:3, 1998:4), men kontrollerade studier är svåra att genomföra även om en del görs. Där brottas man också mycket mer med frågan att hålla sig nära den kliniska verkligheten och finna forskningsupplägg som passar för detta. 

Därefter talade Jan Stensson om att skriva psykoanalys och Sven Lagerlöf gav synpunkter på den individuella fallstudien inom det psykoanalytiska området.

I den efterföljande diskussionen poängterades vikten av att psykoanalytiska psykoterapeuter och psykoanalytiker tar fram och formulerar det som finns av forskning och beprövad erfarenhet inom vårt område och de fördelar och problem olika upplägg har. De kontrollerade undersökningarna har sina för- och nackdelar. Andra upplägg har sina. Vi behöver i all ödmjukhet visa hur vi vet det vi vet och vad vi kan säga om det. Mötet uppskattades mycket och gav ett flertal olika perspektiv på vårt kunskapsområde. Arrangörerna funderade på att hålla ett uppföljande möte under våren och deltagarna var mycket positiva till detta. 

Kvalitativa forskningsmetoder börjar vinna respekt inom medicinsk forskning
När jag just skrivit ovanstående om evidensbaserad medicin kom Dagens medicin den 7/11 med en specialartikel om hur kvalitativa forskningsmetoder sakta håller på att vinna respekt även inom medicinen. De kvantitativa naturvetenskapliga metoderna med slumpmässigt urval, kontrollgrupper och s k objektiva observationer och mätningar, ”kontrollerade studier”, är de som använts ovan vid studier av KBT och KT. Det är bara undersökningar med kvantitativa metoder som SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) brukar sammanställa och nästan helt använda för sina vetenskapliga uttalanden, och som Socialstyrelsen sedan använder sig av. Då missar man undersökningsresultat som nåtts med kvalitativa metoder och som ger mycket kunnande som är användbart och värdefullt. I tidningen finns en intervju med en öronläkare som intervjuat patienter om öronbesvär som de fått beskriva helt med egna ord. Ur detta framträdde olika upplevelser och sätt att hantera besvären som inte gått att begripa med de vanliga läkarfrågorna. Man kunde bättre förstå patienterna och ge mer verksamma råd och informationer. Det är främst inom allmänmedicin som kvalitativa metoder börjat användas. Inom många andra vetenskapsområden är dessa metoder respekterade och använda sedan lång tid, t ex inom etnologi, sociologi och samhällsvetenskap. När ska kvalitativa metoder på allvar slå igenom inom psykiatrin där patienterna i allra högsta grad behöver ge oss samlad kunskap om det de upplever och tänker på sitt eget vis? Hur mycket kunnande har inte psykiatrin missat genom att i för liten utsträckning forska med kvalitativa metoder på det som ej kan studeras genom kvantitativa studier?

Kvalitetsutveckling undersökt – personalen blev trött och ingen förbättrad arbetsmiljö eller vård märktes
I en doktorsavhandling nyligen, Stress, satisfaction and quality, jämförde forskaren Sarah Thomsen, Institutionen för Folkhälsovetenskap, KI, två kliniker på Södertälje sjukhus där Landstingsförbundets kvalitetsverktyg QUL användes. Tyvärr märkte varken patienter eller personal några förbättringar enligt de enkäter som sändes ut vid tre tillfällen till 200 anställda och 500 patienter. Den enda skillnaden blev att de som gått in mest för kvalitetsarbetet blev märkbart tröttare. Vi får vänta på resultat som visar att kvalitetsutveckling verkligen utvecklar kvaliteten.  

Socialstyrelsen överväger att inte ge ut något kunskapsdokument om damp/ADHD
Sedan ett år har arbete pågått med att ta fram ett kunskapsdokument om damp/ADHD och experter har skickat in underlag för dokumentet. Experternas underlag ger starkt stöd för medicinering med centralstimulantia och det finns experter som tycker att 5 gånger fler barn än i dag borde medicineras. Underhand har Socialstyrelsen fått stark kritik för att expertgruppen varit ensidigt sammansatt med enbart experter som är positiva till centralstimulantia vid damp/ADHD. Experter med annan syn på barn med de svårigheter det gäller har inte fått komma till tals i kunskapsunderlaget. I Dagens Medicin den 24 oktober rapporteras att Socialstyrelsen nu diskuterar om dokumentet ska göras om eller inte ges ut alls. Man läser för närvarande boken Hjärnspöken om damp och hotet mot folkhälsan av Eva Kärfve, docent i sociologi, som inte tror på diagnosen damp och anser att alltför många barn klassas som hjärnskadade och därmed får en stämpel för livet. 

Pal på väg bort
Socialstyrelsen föreslog i våras att lagen om patientansvarig läkare – Pal – skulle slopas sedan man presenterat en rapport som kritiserar lagen som medfört många problem. De skickade ut förslaget på remiss. Nästan alla har nu svarat och man är ense om att slopa lagen. Istället föreslås den ersättas av en skrivning i hälso- och sjukvårdslagen om att verksamhetschefen är ansvarig för kontinuitet, samordning och säkerhet. Ansvar är en ledningsfråga.

Rehabilitering till arbete. En reform med individen i centrum SOU 2000:78
Utredaren Gerhard Larsson lämnade sitt betänkande till Ingela Thalén den 30/8. Utredningen har kartlagt den kraftigt ökade sjukfrånvaron – 80 % sedan 1997. Den största ökningen finns bland kvinnor och alldeles särskilt i offentlig tjänst. Han tycker inte att de offentliga arbetsgivarna är särskilt bra på rehabiliterande åtgärder och att situationen har att göra med den dåliga planeringen där besparingar lett till att allt färre ska klara vad fler gjorde tidigare. Ledningens prioritering av vilka arbetsuppgifter som är viktigast och vilka som måste bort är dålig. Enbart i år ökar ersättningen vid ohälsa från 70 till 80 miljoner kronor. Det poängteras särskilt att diagnoserna psykiska besvär, stress och utbrändhet ökat.

Utredarens förslag är att en kraftfullare försäkring skapas, en rehabiliteringsförsäkring som ersätter dagens sjukförsäkring och förtidspension. De sjukskrivna får rätt till rehabiliteringsstöd. En ny central myndighet, Rehabiliteringsstyrelsen, bildas för rehabilitering till arbete och det blir en kraftigt förstärkt regional och lokal organisation med bl a 800 rehabiliteringskoordinatorer. Det ska bli ett rejält utbud av rehabiliteringsresurser. Det ska också tillkomma en särskild metod- och utvärderingsresurs som ska sprida kunskaper. Av utredningen framgår att framgångsrik rehabilitering är mycket lönsam för samhället och väl värd de ökade resurser som föreslås. Åtskilliga psykoterapeuter arbetar redan nu uttalat med rehabilitering och i det breda utbud som ska erbjudas enligt utredningen bör psykoterapi bli mycket efterfrågat. Det är viktigt att följa vad som händer med utredningens förslag. 

Det har också precis kommit en ny larmrapport från Stockholms läns landsting att läkarnas sjukfrånvaro ökat med 40 % inom psykiatri, geriatrik och primärvård från 1997 till 1999. Dessutom handlar det i hög grad om längre sjukskrivningar. De kvinnliga läkarna är sjukskrivna dubbelt så ofta som de manliga.

Skärpt jämställdhetslag antagen 18/10 Den skärpta jämställdhetslagen innebär bl a omvänd bevisbörda – det är arbetsgivaren som måste bevisa att könsdiskriminering inte förekommit. Diskrimineringsförbud gäller hela 

anställningsprocessen – lagstiftningen utökas till att gälla hela anställningsförfarandet från den första kontakten. Lönekartläggning blir obligatorisk. Osakliga löneskillnader måste åtgärdas genom en handlingsplan som ska genomföras inom högst tre år. Uppslutningen bakom lagen var stor i riksdagen. Lagen träder i kraft 1/1 2001.

RPC: Samrådsforum och Arbetsgruppen för landstingspsykoterapi förbereder sig inför ”evidensbaserad vård”
I Samrådsforum arbetar vi med en folder om Samrådsforum där de olika inriktningarna gemensamt vänder sig till myndigheter i psykoterapifrågor och inbjuder dem att använda sig av vår samlade expertis, t ex vid planering och utredning av sådant som berör psykisk ohälsa. Vi diskuterar också en studiedag om evidensbaserad vård. Se protokoll i detta nummer. I Samrådsforum har vi också reagerat på att de olika terapiformerna ofta polariseras när andra försöker informera om psykoterapi. Ofta ger beskrivningarna skeva bilder av vilken inriktning som än beskrivs. Vi har börjat diskutera att själva göra ett dokument som ger god information om respektive inriktning. Det finns dock exempel på hur man ytterst kort lyckats informera om psykoterapi utan att polarisera: ”Psykoterapi är systematiska och målinriktade behandlingar som bedrivs med beprövade psykologiska metoder av legitimerade psykoterapeuter. Behandlingen ska vara upplagd och planerad i förväg med tydliga ramar för vad terapin ska syfta till. Psykoterapi finns i olika varianter och former. Varje form har en egen modell för hur man förklarar psykiska besvär och hur man behandlar dem. Gemensamt för all psykoterapi är att den ska hjälpa patienten att uppleva en större mening och ta kontroll över sitt liv” – ur Psykisk sjukdom. Vad är det? Vart vänder man sig?, en liten broschyr utgiven av Psykekampanjen i juli 2000. Broschyren bygger på frågor man fått under kampanjåret. Den kan hämtas på internet www.sverigesinre.nu/psyke2/pdf eller kontakta kampanjen på e-post [email protected]

I landstingsgruppen intresserar vi oss för hur man kan informera om vår inriktning och det forskningsstöd som finns bl a inför att få Socialstyrelsens förslag till riktlinjer på remiss. Självklart kommer vi att diskutera riktlinjerna med personer i forskningsnätverket och i Samrådsforum. Vi tänker också kring en information om vår inriktning som innehåller beskrivning av när vi vet eller har erfarenhet av att den hjälper patienter bäst – kombinerad med redogörelser för forskningsresultat. Gång på gång har vi sett hur psykodynamisk psykoterapi beskrivs av andra på de mest märkliga sätt. Beskrivningarna blir ofta mycket torftiga och gammaldags vilket vi tror till stor del beror på okunskap. Det kan vi faktiskt göra något åt.

Vi närmar oss nu julen efter ett oerhört innehållsrikt år för RPC – med Psykoterapimässan som den största upplevelsen. Nästa år ligger kongressen framför oss den 7/4. RPC fyller jämt också – 30 år – och går med tillförsikt in i yngre medelåldern som ju är en tid då stor kraft finns och erfarenhet till att använda den!
  

God Jul och Gott Nytt År!

Ulla Grebo