Brev

0

1998-02-02
Socialminister Margot Wallström Socialdepartementet

103 33 Stockholm

Med anledning av kraftigt minskade medel till psykoterapi från och med 1997 inom de flesta landsting får Riksföreningen PsykoterapiCentrum framhålla vikten av att regering och riksdag tar ett samlat ansvar för att denna både effektiva och ekonomiskt lönsamma behandling kommer de behövande patienterna till del genom att den inordnas i det offentliga ersättningssystemet.

Omfattningen av neddragningarna framgår av rapport 5 från Delegationen för Samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård (S 1995:10) och från våra lokalföreningar runt om i landet. Situationen har dessutom kontinuerligt förvärrats sedan rapporten publicerades.

Psykoterapi – en dokumenterat effektiv behandlingsform

Allt färre patienter får tillgång till psykoterapi trots att antalet behövande patienter kvarstår och psykoterapi är en kostnadseffektiv behandlingsform

Sedan 1989 har s k Dagmarmedel avsatts för att erbjuda psykoterapi hos privata vårdgivare för att komplettera den offentliga vårdens bristande resurser. Från början var det tänkt som en stimulans för landstingen att själva inlemma denna kostnad i sin budget. Medlens storlek höjdes successivt från 19 milj kr till 65 milj kr för 1996. Ett uppdämt behov av psykoterapi kom i dagen och medlen har snarast varit otillräckliga. Men när öronmärkningen togs bort vid årsskiftet 96/97 beslutade många landsting att inte längre upprätthålla samma omfattning på den offentligt finansierade psykoterapin. Många landsting ålade med kort varsel sina till avtal knutna psykoterapeuter att snarast avsluta pågående psykoterapier och inte starta nya trots att behovet genom åren pekat mot en ökning. Läget idag är att adekvat hjälp skulle gå att få hos legitimerade psykoterapeuter, men att många patienter inte får den psykoterapi de både behöver och önskar på grund av bristande resurser inom den offentliga vården. En obetydlig ökning i ett fåtal landsting av psykoterapi i egen regi har inte kompenserat nuvarande bortfall och går dessutom stick i stäv med att parterna i 1996 års Dagmaröverenskommelse var överens om att öka tillgången till företrädesvis privata vårdgivare.

Inom den offentliga vården har ekonomiska överväganden också bidragit till att kvalitén försämrats genom att samtalsbehandlingar ges av vårdpersonal med bristfälliga psykoterapeutiska kunskaper, vilket idag inom psykiatrin på sina håll rapporteras som ”psykoterapi” i sjukvårdsstatistiken. Detta är mycket beklagligt eftersom psykoterapi, särskilt vid mer komplicerade tillstånd – t ex kombinerade diagnoser – kräver väl utbildade psykoterapeuter, vilket framgår av bl a det brittiska hälsovårdsministeriets utredning What works for whom? (Roth & Fonagy 1996).

Psykoterapi – numera en etablerad behandlingsmetod som ger goda resultat

De goda behandlingsresultaten är väl dokumenterade inom såväl svensk som internationell forskning: Johan Cullberg anger i sin utredning 1995 för Sthlms läns landsting om att prioritera för psykoterapi: ”Den allmänna effekten av psykoterapi är väl visad. Medeleffekten är 0,85, vilket innebär att vid behandlingens slut är den som fått psykoterapi bättre än 80 % av dem som ej fått behandling”. Det råder numera konsensus inom psykoterapiforskningen att behandlingen är effektiv i ungefär den storleksordningen. Trots att behandlingarna kan vara långvariga är psykoterapi mycket kostnadseffektivt – se genomgången av alla artiklar i ämnet i MEDLINE databas från 1984 – 1994, publicerad i The Americal Journal of Psychiatry 1997 (Gabbard et al, 1997).

Psykoterapi är en mycket efterfrågad behandlingsform av patienter inom psykiatrin och övrig sjukvård.

I Socialstyrelsens översyn över psykiatrin 1997 En god psykiatrisk vård på lika villkor? framhålls särskilt att patienternas behov av psykoterapi måste tillgodoses.

Psykoterapi – få negativa effekter

Beträffande biverkningar finns få fynd av negativa effekter, vilket ska jämföras med det lidande och de skador som biverkningar och överkonsumtion av psykofarmaka förorsakar. Jfr SBU:s utvärdering av forskning om neuroleptika, som ofta ger allvarliga och ibland bestående biverkningar. Där framgår att trots allvarliga biverkningar sker ”en betydande förskrivning av neuroleptika på indikationer där det saknas vetenskapligt underlag om fördelar för patienten. Det gäller främst förskrivningen för andra indikationer än psykoser och framför allt inom äldrevården. Vid psykos används ibland högre doser än nödvändigt. Sådana doser förskrivs fortfarande trots att de inte har visats ge bättre effekt än standarddoser” (Medicinsk Vetenskap & Praxis, Information från SBU nummer 3, 1997). Ur patientens synpunkt är därför behandling med psykoterapi att föredra som förstahandsalternativ eller kompletterat med farmakologisk behandling.

Kostnadseffektivitet

När kostnader ska jämföras mellan de olika behandlingsalternativen psykoterapi och psykofarmaka räcker det inte att ställa arvodet för terapin under ett år mot utgiften för den andra behandlingen under samma tid.

Vi vet genom modern psykoterapiforskning att psykoterapi på sikt leder till ett bättre fungerande i många avseenden. Effekter av tillgång till psykoterapi inom ett område ger exempelvis minskat behov av annan sjukvård, sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Ökad autonomi hos individen, en vanlig effekt av psykoterapi, ger således större arbetsförmåga och förbättrade relationer vilket även påverkar närståendes hälsa och livskvalitet.

För farmakabehandling tillkommer kostnader för medel mot biverkningar och skador som förorsakas av dessa. I de fall patientens symtom lindras eller upphör genom medicineringen uteblir ändå de vinster som skulle ha följt av en psykoterapi när det gäller att utveckla förmågan att hantera svårigheter och ta vara på möjligheter i livet.

Att medicinförskrivningen både av neuroleptika och andra psykofarmaka varierar mycket mellan olika geografiska områden i Sverige kan knappast förklaras av olika behov hos befolkningen. Däremot tyder det på att vården av psykiskt störda till stor del bedrivs utifrån godtyckliga värderingar och läkemedelsföretagens rekommendationer snarare än kunskap om vad som bäst hjälper patienten. De bristande kunskaperna för med sig att kostnadseffektiviteten minskar.

Psykoterapi och psykoterapeuter – markant underutnyttjade tillgångar inom vården

Psykoterapi – en underutnyttjad behandlingsform

Psykoterapi används idag inte tillnärmelsevis så mycket som borde vara motiverat i förhållande till de resultat och den kostnadseffektivitet som framgår ovan. Detta stöds av den stora brittiska genomgången av vad man med vetenskapligt stöd för dagen kan rekommendera för behandling What works for whom? (Roth & Fonagy, 1996) vid gängse psykiatriska diagnoser. Psykoterapi är i de flesta fall minst lika effektivt eller bättre än psykofarmaka och inte sällan är kombinationen bäst. Psykoterapi bör alltså minst ha den ställning som farmakologisk behandling har inom psykiatrin.

Legitimerade psykoterapeuter – en kvalificerad yrkeskår med en av Sveriges längsta utbildningar

De flesta psykoterapeuter har en lång akademisk grundutbildning till psykolog, läkare eller socionom. Efter några års yrkesarbete och en basutbildning i psykoterapi är det möjligt att söka till psykoterapeututbildningen som tar 3 år. Mycket få psykoterapeuter är under 40 år.

När legitimationen infördes 1985 var syftet säkerligen att inlemma psykoterapin i den offentliga finansieringen av sjukvården, vilket sedan aldrig kommit till stånd (Se Psykiatriutredningen 1992). Många privatpraktiserande legitimerade psykoterapeuter har nu lediga tider eftersom patienterna själva inte har råd bekosta sin behandling. Inom psykiatrin används psykoterapeuters kunnande i väsentlig del till annat än psykoterapier (se Socialstyrelsens uppföljning Psykiatri 1996:2). Samhället utbildar och legitimerar psykoterapeuter men använder sedan i ringa omfattning deras kompetens för patienter i behov av psykoterapi. Detta är ett uppenbart slöseri med resurser.

Det råder också en helt orimlig konkurrenssituation för privatpraktiserande psykoterapeuter, där endast de med grundutbildning som läkare är anslutna till det offentliga ersättningssystemet. Behandling hos övriga privatpraktiserande leg psykoterapeuter blir därmed orimligt dyr för patienterna och därför utom räckhåll ekonomiskt för de flesta, en orättvisa som påtalats av bl a Psykiatriutredningen och Konkurrensverket.

Orsaker till att psykoterapi inte används i den utsträckning den behövs

Kunskapsbrist om psykoterapi bland psykiatrer och andra läkare

Endast 306 läkare är legitimerade psykoterapeuter (enligt Rapport 5 från Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård S 1995:10) vilket är en mycket ringa del av psykiatrikerkåren. Av dessa är många inte offentligt anställda på grund av att deras möjligheter att arbeta med psykoterapier inom psykiatrin är ytterst marginell. En ännu mindre andel svenska läkare torde vara orienterade om moderna psykoterapimetoder och psykoterapiforskning. Vid SPR:s (Society for Psychotherapy Research) årliga internationella konferenser brukar endast enstaka svenska psykiatrer närvara. Särskilt råder stor okunskap om den gedigna forskning – med samma krav på stringens som på det medicinska området – som ligger till grund för dagens psykologiska kunskaper om hur psykiska problem uppkommer, vidmakthålls och kan lösas med hjälp av psykologiska metoder.

Trots att psykiaterutbildningen på senare år fått en kort inbyggd basutbildning i psykoterapi räcker detta inte för att göra professionella bedömningar beträffande psykoterapins integrering i sjukvården. Psykiatrin präglas därför på ett oacceptabelt sätt av respektive klinikchefs personliga tyckande, fördomar och bristande kunskaper. Resultatet kan bli att patienterna inte får en effektiv behandling och att vårdpersonalen får en övermäktig uppgift. Kunskapsbristerna medför att patienters möjlighet att tillgodogöra sig psykoterapi felbedöms, likaså vårdpersonals möjlighet att ge kvalificerad samtalsbehandling. Således erbjuds psykoterapi sällan som ett förstahandsalternativ i den utsträckning som är vetenskapligt motiverat. Ett framsteg är att psykoterapi nu finns med som en rekommenderad behandling i Spri:s och Svenska Psykiatriska föreningens 1997 utgivna riktlinjer för utredning och behandling av olika psykiatriska tillstånd. Psykiatrerna börjar också själva se psykoterapin som en självklar del av psykiatrin, kräver mer utbildning i psykoterapi och bättre förutsättningar att integrera den i vården (Se Läkartidningen 1998 nr 5).

Prioriteringar till psykoterapi och behandlingarnas omfattning styrs ofta mer utifrån ett kortsiktigt ekonomiskt perspektiv än utifrån patientens behov

När någon bedömts lämplig för psykoterapi ordineras i allmänhet antalet samtal enligt mallar avpassade till de administrativa rutinerna förutom de ekonomiska övervägandena. Dessa varierar avsevärt mellan landstingen och inom deras olika distrikt. Exempelvis kan en viss diagnos prioriteras eller att alla ska få lika många timmar oavsett diagnos. På grund av de bristande ekonomiska resurserna byggs således sällan övervägandena på faktiska kunskaper utifrån psykoterapiforskningsresultat och beprövad erfarenhet från psykoterapeutiskt arbete.

Enligt prioriteringsutredningen ska de svårast sjuka prioriteras till psykoterapi. Det är också dessa som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet i de flesta fall behöver längre psykoterapier. Många landsting beviljar numera endast korta psykoterapier. Följden blir att patienter med medelsvår psykisk ohälsa som skulle ha mest glädje av korta behandlingar inte bedöms ha en tillräckligt allvarlig diagnos för att få dessa. De svårt lidande kommer då antingen inte ifråga eftersom de inte passar för den korta behandlingen eller riskerar att få otillräcklig behandling.

Bristande respekt för patientens eget val av behandling

Patientens valfrihet när det gäller behandling för psykisk ohälsa är ytterst begränsad. Mycket få patienter ges möjlighet att välja psykoterapi som behandling. Patienter som efterfrågar psykoterapi övertalas ofta att istället pröva någon medicinering som patienten inte önskar. I vissa områden finns psykoterapi endast i mycket begränsad utsträckning inom psykiatrin utan något privat alternativ. Psykoterapi hos privat vårdgivare är ett viktigt alternativ t ex för landstingsanställda och lokalt välkända personer. Även svårt störda patienter, som t ex upplevt sig okänsligt bemötta inom psykiatrin, behöver detta alternativ och kan ofta tillgodogöra sig behandling i den ostörda miljö som erbjuds hos en privat psykoterapeut. Forskningsresultat stödjer att patienten bäst tillgodogör sig den form av psykoterapi han/hon själv valt. Undersökningar av patientattityder till psykofarmaka respektive psykoterapi och psykoanalys stödjer också klart att en stor majoritet patienter föredrar psykoterapi och psykoanalys (se tex Benkert et al: Public Opinion on Psychotropic drugs. An analysis of the factors influencing acceptance or rejection. Journal NERV Ment Dis 1997:185 s151-158).

Orättvis fördelning av resurser mellan somatisk och psykiatrisk vård – en fråga om fördomar?

Om resurserna för psykisk och somatisk sjukvård fördelades efter antal patienter och deras vårdbehov borde medel till psykisk vård utökas betydligt. Ca 80 % av alla långtidssjukskrivna har psykiatriska och/eller psykosomatiska diagnoser. Dessutom rör en hög procent av antalet besök i primärvården psykisk ohälsa. Fortfarande kan fördomar och diskriminering av psykiskt störda misstänkas ligga till grund för nuvarande fördelning.

Ett klart utslag av denna orättvisa fördelning är att man utan remiss från läkare kan gå till sjukgymnast i några landsting och få behandling för sina kroppsliga besvär ersatt genom samhällets finansieringssystem, men inte till en kvalificerad psykoterapeut för sitt psykiska lidande. Söker man psykoterapi för sitt psykiska lidande får man bekosta det själv eller gå igenom ibland mycket krångliga remissförfaranden och bedömningar av behov innan samhället i bästa fall ger medel till en del av behandlingen. Denna orättvisa måste ändras både för den enskilde patientens skull men också för att det är mycket oekonomiskt för samhället att inte bekosta en så effektiv behandling och att lägga stora resurser på invecklade bedömningsrutiner. Det ligger också i sakens natur att de psykiskt störda ofta har mycket stora svårigheter att göra sin röst hörd.

Tillgång till psykoterapi: Stora sociala och regionala orättvisor

Regionala orättvisor

Tillgång till och villkor för psykoterapi skiljer sig mycket mellan olika landsting. Men också inom de enskilda landstingen kan kraftiga variationer förekomma. Detta är särskilt märkbart i storstadsregioner som Stockholm, där det exempelvis kan gå att få psykoterapi om man bor i en stadsdel men inte i nästa. Samma stora olikheter gäller på många håll t ex i Norrbotten, Skåne och Östergötland. Dessutom ändras ofta reglerna för tillgång till psykoterapi i de olika distrikten. Detta medför bl a svårigheter för patienter att känna till sina möjligheter att få psykoterapi. På många håll avvisas patienter för undvikande av köer och terapier i privat vård beviljas endast i början av året då medlen fördelas.

Vård – åter en klassfråga?

De ovan påtalade förhållandena medför att ett ökande antal människor i behov av psykoterapi inte får adekvat vård bekostad av allmänna medel. Följderna blir att välbeställda personer betalar sina behandlingar själva. Resurssvaga medborgare exempelvis de med långvariga psykiska besvär, misshandlade kvinnor eller ensamstående föräldrar får vara utan vård med allt vad det innebär av onödigt lidande. Detta medför bl a risk för utslagning från arbetsliv, att barn till dessa personer far mycket illa, att problemen somatiseras, alkoholmissbruk och andra allvarliga sociala konsekvenser som orsakar stora kostnader för samhället.

Personer i behov av psykoterapi med högre befattningar inom näringsliv och förvaltningar får inte sällan sin behandling bekostad genom arbetsgivaren. För att slippa den stigmatiserande stämpeln som det innebär att ha psykiska besvär rubriceras behandlingen hos psykoterapeuten som ”personstöd” eller liknande.

Tidigare finansieringsformer – ett periodvis ansvarstagande för vissa patientgrupper

ibland på riksnivå

ibland på landstingsnivå 

ibland på kommunnivå

Riksnivå

Bland de olika finansieringsformer som funnits beträffande psykoterapi har de som finansierats av statliga medel fungerat bäst. Detta gäller både ur patient- och psykoterapeutperspektiv men också rent behandlingsmässigt. Gemensamt för dessa är att bedömningen av patientens behov, samtalsfrekvens och terapilängd gjorts av behandlande psykoterapeut i samråd med patienten. Andra förfaranden har ofta utformats på ett sätt som förlängt behandlingstiderna och upplevts som kränkande av patienterna.

Statsanställda fick tidigare 75% av sina psykoterapikostnader betalda som en löneförmån. Psykoterapipatienter hos legitimerade psykoterapeuter anslutna till försäkringskassan som privatpraktiserande läkare betalade endast patientavgiften. Försäkringskassan har i rehabiliteringsärenden även bekostat samtal hos legitimerade psykoterapeuter som inte varit anslutna. Detta har skett i mycket begränsad omfattning.

Landstingsnivå

Psykoterapier hos legitimerade psykoterapeuter som tecknat vårdavtal med ett landsting. Vanligen har detta finansierats genom Dagmarmedel eller rehabiliteringsmedel från Försäk ringskassan. Remissförfarande och urvalsprinciper har varit mycket skiftande och skapat stora medborgerliga orättvisor.

Kommunnivå

Socialtjänsten bidrog tidigare till nödvändig behandling och betalade den del av psykoterapikostnaden som gjorde att psykoterapipatienter hamnade under existensminimum då de själva blev tvungna att bekosta sin behandling. På många håll har nu beslut tagits att inte längre bekosta sådant som är landstingens ansvar. Enligt nya socialtjänstlagen kan socialtjänstens avslag inte längre överklagas till kammarrätten där de patienter som hade kraft att föra sin sak vidare tidigare oftast fick rätt.

Många motioner från alla partier om att lösa finansieringsfrågan

Sedan början av 1970-talet har ett 50-tal motioner med förslag om offentlig finansiering av psykoterapi och psykologisk behandling inlämnats från alla politiska partier. Motionerna har avslagits med hänvisning till bl a brist på utbildade psykoterapeuter, brist på vetenskapliga studier av psykoterapi och ekonomiska hinder men oftast har man föreslagit att avvakta resultatet från någon pågående utredning. Nu är varken bristen på kompetenta psykoterapeuter eller forskningsresultat hinder för genomförandet. Ekonomiskt är det dessutom på sikt en förlust för samhället att inte införliva psykoterapin inom den offentligt finansierade sjukvården. Trots att utredningarna (Psykiatriutredningen, HSU 2000, Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Socialstyrelsens översyn över psykiatrin) visat på det stora behovet av psykoterapi har inte reformen av kortsiktiga ekonomiska skäl ännu genomförts.

Följder av landstingens bristande ekonomiska ansvarstagande för psykoterapeutisk behandling

Landstingen har haft många år på sig att ta över ansvaret för tillgången till psykoterapeutisk behandling, men få landsting har gjort det. Man har istället skjutit över kostnaderna till staten, kommunerna, den enskilde och anhöriga i den mån landstingens beslut inte drabbat den egna verksamheten i form av ökade kostnader inom den somatiska vården. Det högsta priset betalas kanske ändå av de patienter som inte får den vård de behöver, deras barn och övriga anhöriga. När behandling inte ges skjuts kostnaden framåt tills den enskilde mår så dåligt att sjukvården måste kopplas in, nu för en långvarig behandling, och kommunen får bistå barnen med deras särskilda behov och familjen med ekonomiskt stöd. Sammantaget blir kostnaderna för detta avsevärt högre än vad den ursprungliga psykoterapin skulle ha kostat. Dessa ökade kostnader ska också tas av skattemedel.

Hur ska ett samordnat ansvar för psykoterapipatienternas behandling utformas?

Regering och riksdag måste ta ett samordnande ansvar

För att finansiering av psykoterapi inom det allmänna sjukvårdssystemet ska komma till stånd på ett sätt som garanterar patienterna tillgång till denna behandling krävs att regering och riksdag tar ett tydligt ansvar för att patienternas behov inte går att åsidosätta. Det är också nödvändigt att åtgärda de stora sociala och regionala orättvisorna beträffande tillgång till psykoterapi.

De flesta landsting har misslyckats med att integrera psykoterapi i sjukvården i den omfattning och utformning som ger patienter med psykisk störning en effektiv behandling. Orsakerna till detta kan som tidigare sagts bl a sökas i bristande kunskaper hos läkare och beslutsfattare samt kortsiktiga ekonomiska perspektiv. Men även traditioner inom vården och dess organisation inklusive fackliga särintressen har stor betydelse. Dessutom tillkommer fördomar beträffande psykiska störningar och de typer av behandlingar som inte har sin utgångspunkt i farmakologiska åtgärder.

Det var först när Dagmarmedel öronmärkts för psykoterapi som denna behandling i mycket blygsam omfattning började ingå i psykiatrins vårdutbud trots att psykoterapeutlegitimationen redan funnits i flera år. Det är tydligt att ett starkt centralt stöd krävs eftersom de flesta landsting omedelbart kraftigt minskade resurserna för psykoterapi då öronmärkningen upphörde.

Socialstyrelsen måste påtala när patienter inte får tillgång till psykoterapi och när man åsidosätter psykoterapins kvalitet i form av att bedömningar och behandlingar görs av psykoterapeutiskt okvalificerad personal. Minst en person med legitimation som psykoterapeut bör ingå i Socialstyrelsens tillsynsgrupp. Även de regionala tillsynsenheterna måste ha tillräcklig kunskap för att kunna uppmärksamma och ingripa vid missförhållanden beträffande psykoterapi.

Tillgång till offentlig och privat psykoterapi

Det är viktigt att patienter har möjlighet att välja mellan offentlig och privat vård. Av många skäl kan ett privat alternativ vara det enda möjliga vid psykisk ohälsa för exempelvis svårt störda personer med negativa vårderfarenheter, offentligt kända personer, landstingspersonal och psykiatrins samarbetspartners. Som tidigare nämnts gynnas även behandlingsresultatet om patienten själv kan välja behandlare. Psykoterapi hos privat vårdgivare kostar också ofta mindre för samhället än inom landstingets egna institutioner.

Slutligen vill vi framhålla att samtliga berörda riksomfattande patientorganisationer under en mängd år på olika sätt krävt att behandling hos legitimerad psykoterapeut ska bekostas av det allmänna försäkringssystemet. Utifrån allt det som framhållits i denna skrivelse förväntar vi oss att regering och riksdag tar ett samlat ansvar för att patienter i behov av psykoterapi också kan få tillgång till denna behandling på samma villkor som övrig vård inom psykiatrin. För Riksföreningen PsykoterapiCentrum Ulla Grebo

ordförande