Remissyttrande

0
 

Riksföreningen PsykoterapiCentrum arbetar för psykoterapins utveckling, är landets största förening för legitimerade psykoterapeuter med olika grundutbildningar och samarbetar med övriga föreningar som organiserar legitimerade psykoterapeuter med olika psykoterapiinriktningar.

Vi skrev en PM (Bilaga 1) till utredningen om sjukvårdsupphandling baserat på en enkät till ett flertal privatpraktiserande legitimerade psykoterapeuter med olika inriktningar och verksamma på olika håll i landet. Vi redogjorde redan där för psykoterapeuternas erfarenheter och synpunkter (sid 150 i utredningen) beträffande upphandling och avtal om psykoterapi hos privat vårdgivare. 

Allas rätt till vård på lika villkor
Vår utgångspunkt är allas rätt till vård på lika villkor, vilket vi anser att lagstiftningen om sjukvård borde utgå ifrån och därefter utveckla och precisera så att grundtanken säkras. Att lagstiftningen nu tar sin utgångspunkt i en skyldighet för landstingen att erbjuda god hälso- och sjukvård räcker inte eftersom det inte motsvaras av en rättighet för invånarna att få sådan vård. I dagens läge tillhandahåller samhället inte psykoterapi i den utsträckning som behövs och efterfrågas. Psykoterapi är ofta den effektivaste metoden till rimlig kostnad jämfört med annan vård när det gäller psykisk ohälsa. Patientens eget val av psykoterapeut och behandling inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet tillgodoses ofta inte och det är också stora regionala skillnader beträffande tillgången till psykoterapi. Utredningens förslag underlättar ingen förbättring i detta. Vi saknar en analys som utöver det juridiska också tar med förslagens följder för patienterna och för kostnadseffektiviteten inom olika slags vård. Vi saknar också en analys av den mycket egendomliga konkurrenssituation som leg psykoterapeuter som enskilda vårdgivare befinner sig i samt en bättre analys av sätt att betrakta konkurrensförhållandena vad gäller t ex kvalitet och kostnadseffektivitet där jämförbar privat och offentlig vård bedrivs på olika villkor. 

Ingen förbättring för patienter
Utredningens förslag till ändring i lagtexterna innebär ingen förbättring när det gäller problemen för patienter att få psykoterapi. Möjligen kan man hoppas att upphandlare bättre lär sig att tillämpa upphandlingsförfarandet och skaffar sig kunskaper för att bättre specificera kraven för att kunna upphandla god vård på detta område. Ett steg i rätt riktning är utredningens ställningstaganden om avtalstidens längd där man säger att avtalstider på 5 –  8 år bör övervägas med hänsyn till patientperspektivet, trygghet, struktur och kontinuitet i vården. 

Landstinget ska ge patienten den behandling hon föredrar när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet till de kostnader som uppstår om huvudmannen anser det vara befogat. När det gäller möjlighet att välja psykoterapi och i synnerhet hos privat vårdgivare har samhället tagit tillvara befintliga resurser i mycket blygsam omfattning – och utredningen har inga förslag som underlättar situationen för patienterna.

En osäker, krånglig och konkurrensmässigt oklar situation för privata psykoterapeuter
Utredningens förslag innebär knappast någon förbättring när det gäller privata psykoterapeuters möjligheter att kunna ge patienter god psykoterapi finansierad av samhället. De s k avropsavtal som föregår behandling hos privat psykoterapeut innebär att psykoterapeuten finns med på en lista av tänkbara behandlare, men landstinget kan välja att inte nyttja psykoterapeutens tjänster en enda timme trots ingånget avtal. Det finns ingen sanktion om myndigheten väljer att gå direkt till en ny leverantör/psykoterapeut – trots att andra leverantörer redan fått avtal via förenklad upphandling. Landstingen kan således välja att göra bedömningar beträffande vilka som anlitas som inte är på marknadens villkor utan kanske tar arbetsmarknadspolitiska eller regionala hänsyn. När det gäller ramavtal kan landstinget idag både välja att ändra belopp efter att avtal slutits och frångå ramavtalet och teckna egna upphandlingar vid sidan om. Ett stort problem vid avropsavtal är att det bara finns en finansiär, dvs landstinget. Den enskilde psykoterapeuten kan inte välja någon annan. Konkurrensutsättning är en huvudregel när det gäller affärsmässighet och vill man ha ett system med marknadslagar och villkor borde det föreligga konkurrens både när det gäller leverantörer och köpare. Dessa konsekvenser av upphandling reflekterar inte utredningen över.

Utredningen menar att vid vårdavtal ska LOU tillämpas och att det inte finns några undantag, men ger ändå utrymme för s k direktupphandling vid speciellt akuta tillfällen eller om det upphandlade värdet är lågt. Detta ger landstingen och kommunerna handlingsfrihet och utrymme för godtycke, eftersom det alltid finns synnerliga skäl när det gäller människor. Detta styrks också av uppgifter i utredningens enkätutredning där olika landsting uppgivit att man inte använder sig av upphandling utan kringgår den på olika sätt. Sörmland tyckte att upphandlingskrav gör att landstinget till och med avstår från att upphandla för att det är så krångligt. Gotlands kommun menar att LOU fungerar dåligt för att reglera befintliga förbindelser samt att få vårdgivare är intresserade av att ha tidsbegränsat vårdavtal. Man talar om krångliga upphandlingsregler och att det saknas erfarenhet inom landstinget. Dessa nackdelar leder enligt flera landsting till att de antingen etablerar verksamhet i egen regi eller söker möjligheter att komma fram till avtal utan att följa upphandlingsreglerna och chansar på att det inte finns någon annan vårdgivare som känner sig förfördelad och klagar hos domstol – se sidan 145. 

Konkurrenssituationen blir också mycket haltande eftersom landstingen både upphandlar och själva bedriver den typ av tjänster de upphandlar – utan att den egna verksamheten deltar i konkurrensen och jämförs med privata alternativ vad gäller prestationer och kvalitet. 

Trots rekommendationer om separation av beställar- och finansieringsansvar från egen produktion av hälso- och sjukvård förekommer det att landstingen uppdrar åt psykiatrin – som producerar samma sak – att dessutom handha upphandling av psykoterapi. Enligt LOU ska det vara en öppen och konkurrensutsatt upphandlingsmarknad med affärsmässighet utan ovidkommande hänsyn och man ska anta antingen det mest ekonomiskt fördelaktiga anbudet eller lägsta pris. För psykoterapi gäller i många fall varken någon affärsmässig marknad eller att upphandlaren beaktar kostnadsmässig effektivitet eller bästa vård för patienterna.

Ett exempel: Enligt Prioriteringsutredningen Vårdens svåra val beräknas samhällets kostnader för psykoterapi motsvara 1,1 % av samhällets totala kostnader för psykisk störning. En enda vårdplats på ett psykiatriskt sjukhus eller i ett kvalificerat behandlingshem kostar ¾ – 1 miljon årligen. Det motsvarar ca 2 000 behandlingstimmar hos en privat verksam legitimerad psykoterapeut, dvs kostnaden för dennes samtliga patienter under två år.

I en studie (Andrews G: Private and public psychiatry: a comparison of two health care systems. Am J Psychiatry 146:881-886, 1989) visas en jämförelse mellan Australiens psykiatriska vård, där psykoterapeutisk behandling inklusive psykoanalys var kostnadsfri och lättillgänglig, och Nya Zeelands psykiatriska vård, där samma behandling var begränsad. Kostnaderna per capita för psykiatrisk vård var 44 % högre i Nya Zeeland p g a fler inläggningar på klinik. 

Mot bakgrund av dessa studier kan även den tid och kraft som läggs ner på att via upphandling fördela knappa medel till en liten utvald grupp patienter synas cyniskt. Fokus blir inte på det behov av psykoterapi som föreligger utan hur man på ett dyrt sätt ska försöka säkerställa att pengarna fördelas optimalt. Psykiatrin, som är den enhet inom offentlig förvaltning som ofta fördelar dessa pengar, har inte motsvarande omfattande säkerställningskrav på att redovisa att övriga 98,9 % fördelade medel används optimalt.

För att säkra kostnadseffektivitet och valfrihet för patienterna borde finansieringsbesluten vid upphandling inom sjukvården kanske handhas av ett organ fristående från vårdproduktion i både offentlig och enskild regi och upphandlare.

Psykoterapi – samma behandling men olika villkor och lagregler
Efter utredningen Klara Spelregler har de privat verksamma psykoterapeuterna ivrigt väntat på fortsättningen, eftersom man där föreslagit att alla legitimerade vårdgivare ska arbeta på samma villkor. Även remissinstanserna var i stort positiva till detta. Den här utredning är i detta avseende en stor besvikelse. Vad gäller villkoren vid upphandling av psykoterapi föreslås ingen förändring i förhållande till nuvarande system. Tvärtom är det förslag som läggs fram snarare ett steg tillbaka när det gäller möjligheten att nå en långsiktig lösning på systemet medoffentligt finansierad privat psykoterapi. Utredarna vill inte behålla nuvarande samverkansavtal för läkare och sjukgymnaster, än mindre låta psykoterapeuter få tillgång till denna form av avtal som ger möjlighet att långsiktigt planera sitt arbete och patienters behandling. Man föreslår visserligen att vårdavtalen från att ha varit på ett eller två år bör sträcka sig över längre tid, vilket vi välkomnar. Men utredningen har sedan valt att tolka sitt uppdrag så att man inte tar ställning till om det ska finnas en särreglering för psykoterapeuter motsvarande den som finns för läkare och sjukgymnaster, trots att det i dagens läge är ytterst egendomligt både för patienterna och från konkurrenssynpunkt att samma behandling ska bedrivas under så olika lagar och villkor. Man kommenterar inte ens denna egendomlighet. Det finns inte några vetenskapliga resultat, ekonomiska eller affärsmässiga skäl som kan motivera att villkoren för psykoterapi skall vara så olika hos psykoterapeuter med samverkansavtal och övriga psykoterapeuter. Konkurrensverket har i en skrivelse 1995 uttalat att det utifrån konkurrensneutralitet är ”väsentligt att yrkeskategorier med samma kompetens behandlas på ett likartat sätt utifrån ersättningssynpunkt. Förutom att förbättra konkurrensförutsättningarna för de privatpraktiserade psykoterapeuterna som inte är läkare skulle en sådan åtgärd även öka valfriheten för patienterna.” Vi väntar även här på att detta problem ska lösas.

Utredningens förslag bidrar inte till ökad jämställdhet
Med hänsyn till hur könsfördelningen ser ut mellan läkare med samverkansavtal och övriga legitimerade vårdgivare kan man också se legitimerade vårdgivares villkor som enskilda vårdgivare som en jämställdhetsfråga vilket samverkansdelegationen tog upp men som denna utredning tyvärr inte bekymrat sig om. 

Hur tillämpas här allas likhet inför lagen, saklighet, opartiskhet och god tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor? 
En utgångspunkt för utredningens arbete har varit det som regeringen beskriver i proposition 1996/97:123, nämligen att hälso- och sjukvården skall finansieras solidariskt och ha en god tillgänglighet på lika villkor för alla medborgare. När det gäller möjlighet till psykoterapi gäller detta inte. Om man har en kroppslig sjukdom omfattas man av hela samhällets skyddsapparat, medan man vid psykiska svårigheter där psykoterapi vore bästa alternativet hänvisas till sin egen privatekonomi, såvida man inte tillhör den lilla utvalda patientgrupp som med dagens egendomliga lagregler får tillgång till offentligt finansierad psykoterapi.

I Sveriges grundlag, regeringsformen, formuleras kravet på att den offentliga förvaltningen skall beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet.

Både för legitimerade psykoterapeuter som enskilda vårdgivare och för deras patienter råder en olikhet inför lagen. Psykoterapeuterna ska vara läkare eller sjukgymnaster för att bedriva offentligt finansierad psykoterapi och patienterna ska ha tur eller gott om pengar för att få gå i den psykoterapi som kan vara till bäst hjälp för dem. Denna utrednings förslag bidrar inte till att grundlagen kommer bättre till sin rätt inom sjukvården. 

Vi anser att regeringen snarast bör vidta åtgärder för att rätta till de missförhållanden som beskrivits ovan beträffande patienters tillgång till den psykoterapi de behöver och att legitimerade psykoterapeuters lika behandlingar behandlas olika i lagregler. 

Ulla Grebo Juanita Forssell
ordförande   styrelseassistent

1998-06-27 Nationella folkhälsokommittén Regeringsgatan 30-32

103 33 Stockholm