Legitimerade psykoterapeuters erfarenheter och synpunkter på upphandling och avtal om psykoterapi hos privat vårdgivare

0
  

RPC är leg psykoterapeuters intresseorganisation för psykoterapi på psykodynamisk grund. RPC bildades 1971 och arbetar sedan dess med att utveckla och informera om psykoterapi och för att behandlingen ska vara tillgänglig på samma villkor som övrig vård för patienter som kan få bäst hjälp och bot genom psykoterapi (se bilaga 1).

RPC har drygt 1400 medlemmar och antalet medlemmar ökar kraftigt för närvarande. Medlemmarnas utbildningsbakgrund är i stort den som gäller för leg psykoterapeuter, dvs de flesta har grundutbildning som leg psykolog, socionom eller leg läkare med specialistkompetens i psykiatri.

Medlemmarna har psykodynamisk inriktning, vilket gäller uppemot 80% av de svenska leg psykoterapeuterna. De flesta är utbildade för individualpsykoterapi med vuxna, men barn- och ungdoms- psykoterapeuter, gruppsykoterapeuter, familjeterapeuter och vissa kognitiva terapeuter kan också arbeta på psykodynamisk grund och kan därför vara medlemmar.

RPC är den klart största föreningen för leg psykoterapeuter i landet. Sedan 1993 har RPC tagit initiativ till samarbete med övriga föreningar som organiserar leg psykoterapeuter i frågor av gemensamt intresse.  De övriga föreningarna är: Beteendeterapeutiska föreningen, Föreningen för Barn- och Ungdomspsykoterapeuter, Riksförbundet för Gruppsykoterapi, Svenska Föreningen för Familjeterapi, Svenska Föreningen för Holistisk Psykoterapi och Psykoanalys, Svenska Föreningen

för Kognitiv terapi och Svenska Psykoanalytiska föreningen. Föreningarna möts för överläggningar i Samrådsforum en eller två gånger per termin.

I arbetet med allmänna psykoterapifrågor av gemensamt intresse får RPC ofta stöd av övriga föreningar och vi samarbetar i mån av resurser.

RPC samarbetar med patientföreningar och anhörigföreningar (t ex RSMH, RFHL, IFS) i många frågor om god vård, tillgänglighet till psykoterapi på samma villkor som övrig sjukvård och om patientinflytande.

RPC arbetar också med information om psykoterapi och med fortbildning, stödjer psykoterapiforskning och verkar internationellt. RPC har lokala avgiftsfria förmedlingar som patienter kan kontakta för att få hänvisning till en leg psykoterapeut som kan ta emot. Vi har en tidskrift, INSIKTEN, och en hemsida på Internet om allt vi gör: www.riksforeningenpsykoterapicentrum.se

RPC:s avtal om psykoterapi i privat vård sedan 1990
RPC har arbetat med vårdavtalsfrågor sedan det blev aktuellt genom att de nyinrättade dagmarmedlen för psykoterapi började fördelas 1990. RPC slöt det första avtalet med Stockholms läns landsting och sedan följde avtal i Göteborg, Skåne och Östergötland. Under de senaste åren har tio lokalföreningar inom RPC bildats över landet. De lokala styrelserna har arbetat med kontakter om vårdavtal och villkor för psykoterapi lokalt med varje landsting och medlemmar har också tagit initiativ på många håll se t ex det genomtänka PM psykoterapeuter i Sörmland bifogat till sitt avtal. Oftast har RPC varit avtalsslutande part tillsammans med andra organisationer – i första hand Psykologförbundet. Trots att RPC jämfört med fackförbunden har mycket begränsade resurser har vi alltså på många håll varit med i arbetet med vårdavtal för psykoterapi och deltagit i utvecklingen över landet. En sammanställning över avtalen om offentligt finansierad psykoterapi i privat vård 1996 – 1998 bifogas (bilaga 2).

Skillnad i utgångspunkter mellan RPC och Psykologförbundet vad gäller tecknande av avtal RPC:s utgångspunkt är att psykoterapi på samma ekonomiska villkor som övrig vård skall vara tillgänglig för de patienter som kan få bäst hjälp och bot genom psykoterapi hos legitimerad psykoterapeut. Tillgänglighet och effektiv behandling av hög kvalitet är grundläggande. Av detta följer också att vi vill verka som intresseorganisation för leg psykoterapeuter. Det är en förutsättning för utveckling av god kvalitet och effektiv behandling för patienterna att psykoterapeuterna har de arbetsvillkor behandlingen kräver och en rimlig försörjning. RPC strävar efter att i avtalstexter sätta patientens behov i centrum och värna om god, effektiv och tillgänglig behandling.

Psykologförbundets utgångspunkt är att tillgodose psykologernas fackliga intressen och sätta sina medlemmars arbetstillfällen och löneutveckling i centrum samt utvecklingen av professionen som psykolog.

En fortlöpande intressekonflikt mellan RPC och Psykologförbundet är att Psykologförbundet självfallet hävdar psykologernas fackliga intressen och vill att vårdavtal om psykoterapi tecknas med både leg psykologer och leg psykoterapeuter. RPC hävdar att vårdavtal om psykoterapi ska tecknas med leg psykoterapeuter. 
Det är endast de legitimerade psykoterapeuterna som har specialistutbildningen för denna behandling. I denna fråga är också åtskilliga leg psykoterapeuter inom Psykologförbundet oense med sitt förbund.

Leg psykoterapeuters komplicerade fackliga situation redovisas i bilaga 3.

Upphandling och avtal om psykoterapi måste utformas så att bra och effektiv behandling kan bedrivas. Att ge den bästa och effektivaste behandlingen för patienten måste stå i centrum. Detta säkras bäst genom samverkansavtal. Det är de avtal som kommun/landsting träffar med enskilda läkare/sjukgymnaster och där avtalens innehåll och ersättnings- formerna bestäms av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik samt förordningen
(1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om sjukgymnastikersättning. En leg psykoterapeut med grundutbildning som läkare/sjukgymnast kan alltså bedriva psykoterapi inom ett sådant samverkansavtal. Det är utmärkt med denna för både psykoterapeut och patient trygga avtalsform, men den borde givetvis gälla för behandling hos alla leg psykoterapeuter. Det är oacceptabelt, sett ur både patientens och vårdgivarens synpunkt, att det ska råda så olika villkor för samma behandling hos privata vårdgivare. Konkurrensverket har redan i december 1995 poängterat att samma ersättningssystem bör råda för alla leg psykoterapeuter oavsett grundutbildning.

Vårdavtal är den hittills vanligaste avtalsformen för dem som ej ingår i yrkesgrupper med samverkansavtal. Det har dock varit många problem i vårdavtalens konstruktion på många håll i landet. Det är inte ovanligt att landstinget avtalar om samma fixerade antal samtal för alla patienter oavsett om behandlingen enligt vetenskap och beprövad erfarenhet kräver färre eller fler samtal (som om varje kirurgisk operation skulle utföras på samma antal timmar oavsett vilken operation det var fråga om!) och att det vid varje årsskifte rått osäkerhet om det kommer att anslås medel för nytt avtal. Trots alla dessa problem som i olika grad funnits på många håll i landet har ofta en praxis med anpassning av antalet gånger till vad behandlingen kräver för en enskild patient och förlängning av avtalet år från år utvecklats. Det är bara på ett fåtal orter som det inte medgivits någon flexibilitet för att möjliggöra den behandling som patientens tillstånd kräver.

Av offentlig upphandling har vi ännu mest dåliga erfarenheter. Avtalstexterna har ofta varit oklart utformade beträffande viktiga uppgifter som avgör om god vård går att bedriva för privata psykoterapeuter. Ett exempel på detta är upphandlingen i Halland, där psykoterapeuterna tagit upp frågan i rätten (bilaga 4). Ett exempel på klarare formuleringar är upphandlingen i Värmland. Om avtalet begränsas till 20 samtal per patient eller om kontraktet endast avser ett år varefter ny upphandling ska göras, blir det omöjligt eller oetiskt att påbörja behandling för många svårt psykiskt störda där det måste finnas garanti för att behandlingen kan slutföras. Dessa patienter går då miste om nödvändig och tillgänglig behandling på grund av att den som upphandlar vården brister i kunskap om den behandling som ska köpas in.

Om god vård ska kunna garanteras måste mycket göras för att utbyta kunskaper mellan leg psykoterapeuter och de jurister, ekonomer och verksamhetschefer som för landstingen avgör avtalens utformning. Den tredje parten, patienterna, måste också få ett direkt inflytande med sina erfarenheter och synpunkter. Det gäller både avtalstexter om behandlingsvillkor och ersättning, men också för vilka patienter och vilken behandling som krävs. Patienters och leg psykoterapeuters kunskaper måste komma in redan innan anbudsunderlaget formuleras eller avtalsförslaget utformas. Som ovan framgått råder betydande kunskapsbrister om psykoterapi inom psykiatrin, varför det inte är tillräckligt att hämta expertsynpunkter därifrån. De psykiatriska specialisterna kan ha svårt att avgöra hur de egna kunskaperna brister. Av de drygt 300 psykiatrer som är leg psykoterapeuter är många verksamma privat – inte sällan på grund av organisatoriska svårigheter att kunna arbeta med psykoterapi inom psykiatrin – och detta har ytterligare bidragit till kunskapsbristerna inom landstingens psykiatriska vård. Bristande kunskap förorsakar stora olägenheter. På några håll har den paradoxala situationen uppstått att man har förbehållit rätten till psykoterapi till patienter med mycket svåra tillstånd och samtidigt dragit ner antalet timmar som behandlingen får ta. De patienter som kan hjälpas på kort tid beviljas då inte behandling, och flertalet psykoterapeuter avstår från att åta sig de patienter landstinget vill köpa terapi till eftersom behandlingen inte kan utföras enligt väl beprövad erfarenhet. 

Avtalet ska vara flerårigt Fleråriga avtal är enda sättet att garantera god psykoterapi för flertalet av de svårast sjuka patienterna. Det är också enda möjligheten att garantera patienten god kontinuitet och att ge den privata vårdgivaren viss trygghet vilket befrämjar god kvalitet i verksamheten. Vid ettårsavtal kan nya terapier bara startas i början av året om de ska kunna slutföras, och perioden före årsskiftet präglas av att de psykoterapier som inte kunnat avslutas går en osäker framtid till mötes efter nyår.

Behandlingstimmar står tomma och nya patienter får vänta på besked om ev behandling i avvaktan på besked om nytt avtal. Detta är en oekonomisk, opraktisk och påfrestande situation för både patienter och psykoterapeuter. Det skapar ett sämre läge för den psykoterapeutiska behandlingen som riskerar att ta längre tid än under gynnsammare omständigheter. Avtal måste alltså innehålla överenskommelser om skydd för avslutning av pågående behandlingar vid ev uppsägning eller omförhandling av avtalet. Psykoterapeuten behöver, precis som husläkaren, kunna erbjuda kontinuitet och finnas kvar som möjlig att kontakta efter behandlingens slut om patienten är på väg att må sämre igen. Det kan då hjälpa att bara veta att psykoterapeuten kan kontaktas, och i de fall patienten åter kontaktar sin psykoterapeut kan tillståndet ofta förbättras med ett eller några få samtal och inte kräva mer sjukvård.

Avtalet ska omfatta visst antal timmar hos de leg psykoterapeuter som anlitas
Upphandling som lämnar öppet om psykoterapeuten alls kommer att anlitas för några behandlingar ger en mycket osäker arbetssituation för privatpraktiserande och deras patienter. Om upphandlingen görs om årligen och de anlitade psykoterapeuterna skiftar blir kontinuitet och kvalitetsutveckling lidande. Det kan bli svårt att alls bedriva privat praktik med så osäkra avtal. Då det är viktigt att patienten får välja privat psykoterapeut är det bra om så många privata psykoterapeuter som möjligt omfattas av offentlig finansiering. Privatpraktiserande psyko- terapeuter är ofta verksamma med annat än psykoterapi på del av sin arbetstid t ex som handledare, konsulter, lärare eller som deltidsanställda i offentlig vård. Relativt få ägnar hela sin arbetstid åt att bedriva psykoterapi bl a för att den offentliga finansieringen av psykoterapi ännu är så otillfredsställande.

Eftersom psykoterapi enligt vetenskap och beprövad erfarenhet är en så effektiv behandlingsform borde de privatpraktiserande psyko- terapeuternas verksamhet omfattas av offentlig finansiering på samma villkor som behandling hos privatläkare och sjukgymnast. Då antalet legitimerade psykoterapeuter i Sverige endast är drygt 3000 (varav drygt 300 läkare) och de allra flesta är anställda i offentlig vård borde samhället ha allt att vinna på att göra psykoterapi hos de få privatpraktiserande psykoterapeuterna offentligt finansierad. Det skulle vara till stor fördel för de patienter som är berättigade till ersättning, skapa fördelaktiga behandlingsförhållanden och minska landstingets utgifter för den stora extra administrationen av den obetydliga del av budgeten som avsätts för psykoterapi hos privat vårdgivare.

Remiss ska inte krävas
På många håll finns ett omfattande bedömnings- eller remissförfarande för psykoterapi – t ex i Stockholm, Gävle, Norrbotten, Uppsala och Östergötland – som inte alls motsvaras av lika omfattande bedömnings- och remissförfaranden för behandling inom landstingets egen vård eller vid upphandling av annan vård. För en del patienter är detta både påfrestande och kränkande. Andra förmår sig inte att söka den vård de behöver för att de avskräcks av detta hanterande. Förfarandet innebär vanligen mer komplicerade procedurer för att få tillgång till psykoterapi privat jämfört med att få det inom landstingets egen sjukvård. Patienten måste på vissa håll passera ett antal bedömningsinstanser och för den ena personen efter den andra redogöra för sina besvär och livsproblem och få sitt vårdbehov prövat innan beslut kan meddelas om behandlingen beviljas. Psykoterapeuten som får den remitterade patienten måste självfallet också under de första samtalen göra en egen bedömning av om patienten har förmåga att dra nytta av psykoterapin.

När det inte är remisstvång till annan vård för psykiska störningar hos privata vårdgivare (t ex hos läkare och sjukgymnaster med samverkansavtal) ska det inte heller vara det till leg psykoterapeuter.  Den legitimerade psykoterapeuten kan som andra specialister bedöma om patienten behöver den aktuella behandlingen. Landstingen kan i avtal med privatpraktiserande psykoterapeuter reglera vad som är ersättnings- berättigad behandling och vad som inte är det samt frågor om vårdvolym,

patientavgift och arvode till psykoterapeuten.

På många håll där man beviljar patienterna endast ett mycket begränsat antal samtal krävs sedan ny bedömning av någon inom landstinget om behandlingen visar sig kräva fler samtal. Ibland blir det också ett avbrott i behandlingen innan den nya bedömningen kunnat göras. Det innebär att psykoterapi sätts i en särställning jämfört med annan privat specialistvård. I så fall borde all privat behandling av olika sjukdomstillstånd hos enskilda patienter omprövas av landstinget efter viss tid eller visst antal besök. Då borde man begära in redogörelser från hjärtspecialister,  ortopeder, psykiatrer, gynekologer m fl efter ett visst antal besök av en viss patient för att pröva om specialisterna får fortsätta behandlingen med högkostnadsskydd och kanske kalla patienten till vårdenhet i landstingets regi för att undersöka vårdresultatet. Att detta vore absurt och förenat med stora administrativa och praktiska olägenheter inses lätt. Ursprunglig remittering eller senare omprövning av psykoterapi utförs heller inte alltid av någon specialist, dvs någon som är leg psykoterapeut, utan ganska ofta av en psykiater utan legitimation som psykoterapeut, vilket gör förfarandet ännu mindre motiverat. Förfarandet försätter dessutom både patient och psykoterapeut i osäkerhet om behandlingsprocessen och/eller bryter den för en tid, vilket i psykoterapi betyder att behandlingen kompliceras och kanske blir längre och mindre lyckosam än under klarare behandlingsbetingelser – och det är allvarligt. Landstingen avser med säkerhet att den privata vård man avtalar om ska vara effektiv och hålla bästa kvalitet, och det är därför mycket olyckligt om landstingen själva genom skadliga och onödiga procedurer i stället försämrar vården och förorsakar sig själva obehövliga kostnader.

I Stockholm har en modell med bedömargrupper som bestämmer om remittering kommit i bruk efter att ha använts för forskningsändamål inom det s k COMPASS-projektet. I den första projektrapporten tas upp att modellen övertagits av psykiatrin på en del håll men utan de test och skattningar som ingått i kvalitén i den ursprungliga modellen. Man påpekar att bedömargruppen inte utgör någon garanti för kostnadseffektiv psykoterapi av hög kvalitet och att dess relativt tidskrävande bedömningsbatteri knappast behövs om det i stort sett bara finns en typ av psykoterapi att remittera till inom distriktet.
Bedömargruppens utredning av patientens behov och förutsättningar fångar inte heller om det finns förutsättningar för en god ”psykoterapeutisk allians”, dvs ett gott samarbete i psykoterapin, vilket psykoterapiforskning visat är av mycket stor betydelse för resultatet av terapin. Man kan alltså ifrågasätta hur genomtänkta vissa landstings beslut om bedömargrupper är med hänsyn till den tid och de resurser de kräver jämfört med de resultat de tillför. Självfallet ska psykoterapi som all annan behandling följas upp och utforskas vetenskapligt, och inom forskningsprojekt kan procedurer som medför vissa olägenheter vara motiverade. 

I utredningarna Patienten har rätt (SOU 1997:154) och Klara Spelregler (SOU 1997:179) diskuteras sjukvårdens remissförfarande, och man har också gjort undersökningar av hur det i praktiken fungerar från patienternas och vårdens sida sett. I Patienten har rätt finner man att bestämmelserna om remisser inte är ändamålsenliga och i Klara Spelregler kommer man fram till att kraven på remiss till privat specialist bör slopas. Att i detta läge i några landsting, t ex i Sörmland, införa ett ännu krångligare remissförfarande förefaller bristfälligt genomtänkt.

I landstinget i Värmland och på Gotland har man nu slopat remiss till privat psykoterapi. Avtalen är tydligt formulerade. I Värmland har avtalen tecknats efter upphandling men inte på Gotland. I Värmland låter man den vårdvolym som de privata psykoterapeuterna visar sig ta emot bli utgångspunkt för den volym landstinget kommer att planera för framöver. På Gotland gäller avtalen tills vidare med uppsägning ett år i förväg. Båda parter kan i maj begära omförhandling om något av innehållet i avtalet inför nästkommande år. Både i Värmland och på Gotland tycker de legitimerade psykoterapeuterna att avtalen fungerar smidigt även om det fortfarande finns punkter man önskar förbättra, t ex ersättningar vid uteblivet besök och i Värmland att avtalet endast är på ett år även om det kan förlängas.

Krångliga, svårförståeliga upphandlingsförfaranden och avtal kan medföra att erfarna leg psykoterapeuter avstår från att teckna avtal.
Det finns orter där åtskilliga erfarna leg psykoterapeuter anser att avtalsprocedurerna och villkoren är oetiska med hänsyn till patienterna. Trots att psykoterapeuterna gärna skulle vilja behandla patienter med svår psykisk ohälsa som inte själva kan betala sin behandling avstår man från att teckna avtal – eftersom otrygga och i vissa fall till och med kränkande avtalsvillkor saboterar en redan svår behandling. Om psykoterapeuten kan försörja sig genom övriga behandlingar och uppdrag väljer man att inte utsätta patienterna och sig själv för detta. På något håll har psykoterapeuterna diskuterat att bojkotta landstinget om inte förfarandet ändras. I distrikt med avtalsförfaranden som försvårar behandlingen finns risk att endast de psykoterapeuter som är mindre erfarna eller kanske mindre effektiva tecknar psykoterapiavtal med landstinget.

Problem att garantera sekretess för patienten vid vissa avtals- och remissförfaranden

Det är inte ovanligt att landstingen tecknar avtal med privata psyko- terapeuter där en viss del innefattar behandling av landstingets egen personal, som inte gärna kan gå till sina egna arbetskamrater och söka hjälp för djupt personliga psykiska störningar. Vid remissförfaranden och avtalshandlingar som passerar ett antal personer och administratörer riskeras sekretessen för patienterna och i synnerhet för landstingsanställda och för patienter som är lokalt kända personer, såsom politiker och tjänstemän inom kommun och landsting. Leg psykoterapeuter finner sådana sekretessbrott djupt oetiska och sådana faktorer kan bidra till att erfarna psykoterapeuter avstår från att teckna avtal.

De små mottagningarna för privat psykoterapi har inte resurser för mycket omfattande administrativa förfaranden
Den privatpraktiserande psykoterapeuten har i allmänhet mottagning ensam eller delar mottagningslokal med några få kollegor. Om mycket administrativ tid måste läggas ner på avtalshandlingar, kontakter med administratörer och redogörelser till landstinget – kanske för varje enskild patient – kan den privata psykoterapeuten finna att det tar för mycket obetald tid och resurser att ta emot patienter från landstinget. Det ”pappersarbete” som hänger ihop med att ha eget företag samt journalföring och övrigt skrivarbete i verksamheten är redan omfattande.

Privatpraktiserande leg psykoterapeuters erfarenheter och önskemål beträffande vårdavtal och upphandling. Sammanfattning av enkätsvar i mars 1999 En enkät sändes ut i februari 1999 till RPC:s tio lokalföreningar, RPC i Gävle-Dala, Göteborg, Jönköpings län, Norrbotten, Skåne, Stockholms län, Uppsala län, Västerbotten, Västmanland, Östergötland och till medlemmar som är kontaktpersoner i övriga landstings distrikt. Svar inkom från alla distrikt utom Kalmar. Enkät med samma frågor sändes också till övriga föreningar för leg psykoterapeuter i Sverige. Svar kom från alla utom Svenska Föreningen för Kognitiv terapi och Svenska Föreningen för Familjeterapi, vilka dock meddelat att avtal är viktiga även för deras medlemmar men att de inte haft möjlighet att hinna ta upp och utreda frågorna i föreningen.

Föreningarna hade bara ett par veckor på sig och svarsfrekvensen är mycket hög med tanke på detta. Svaren i sin helhet bilägges separat.